アミューズマリンクラブ

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お申し込みツアー(★は必須入力項目です) ★出発日 今年の 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 -- 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- 日 〜 ★参加期間 日帰り(２ダイブ)　1泊2日(４ダイブ)　2泊3日(６ダイブ) ★ご希望のツアー先 越前ビーチ　　珠洲ボート ★集合場所希望 お店　松任駐車場　小松IC　現地　その他 ★アミューズ号 乗車希望(3,150円)　　乗車しない ★ウエイトレンタル 必要(525円)　 1 2 3 4 5 7 8 9 10 10以上 ------ kg　不要　基本的にスチールタンクです(8,10,12�gあり) ☆お弁当注文 注文する(840円)[初日　2日目　3日目]　　注文しない ☆宿泊予約 希望する　希望しない ☆食事条件 2食付　夕食のみ　朝食のみ　食事なし お客様情報 ★お名前 ★メールアドレス (確認のメールを送付しますので必ず入力してください) ★ご本人電話番号 (当日の朝連絡が取れる番号［携帯］を記入してください) ★緊急時連絡先番号 (ご自宅など緊急時にお知らせできる番号を記入してください) ★生年月日/血液型 19 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 -- 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 -- 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- 日　 80 79 78 77 76 75 74 73 72 71 70 69 68 67 66 65 64 63 62 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 46 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 -- 歳　　血液型 A B O AB -- 型 ☆住所 (初めて参加される方のみご記入ください) 当日レンタルが必要な器材(レンタルが必要なものにチェックしてください) 　レギュレータセット(3,150円)　　BCD(2,100円) 　ウエットスーツ(2,100円)　グローブ(315円)　 マスク＋スノーケル(735円)　フィン+ブーツ(1,050円)　その他 身長 140cm以下 〜145cm 〜150cm 〜155cm 〜155cm 〜160cm 〜165cm 〜170cm 〜175cm 〜180cm 〜185cm 186cm以上 --------- 　体重 35kg以下 〜40kg 〜45kg 〜50kg 〜55kg 〜60kg 〜65kg 〜70kg 〜75kg 〜80kg 〜85kg 〜90kg 〜95kg 〜100kg 101kg以上 --------- 　ブーツサイズ 22cm 23cm 24cm 25cm 26cm 27cm 28cm ---- ダイビング認定についてお尋ねします(当日Cカードとログブックは忘れずにお持ちください) ★指導団体/レベル PADI　その他　　認定レベル ★経験ダイブ 4 5〜10 11〜20 21〜30 31〜40 41〜50 51〜60 61〜70 71〜80 81〜90 91〜100 101〜150 151〜200 201〜300 300以上 ---------- ダイブ　　　　経験最大深度　約 12m位 18m位 25m位 30m位 35m位 40m位 ----- ★最後に潜った月 2003 2002 2001 2000 1999 1998年 1997年 1996年 1995年 1994年以前 忘れた ---------- 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 -- 月頃 ☆ボート経験 あり　なし　(ボートダイビングの場合のみ) ダイビング技術自己判断(初めての方、ご心配がある方のみチェックしてください) ☆耳　抜　き 全く問題なし 特に心配なし ちょっと心配 かなり心配 わからない ☆潜　　　降 全く問題なし 特に心配なし ちょっと心配 かなり心配 わからない ☆中性浮力 全く問題なし 特に心配なし ちょっと心配 かなり心配 わからない ☆マスククリア 全く問題なし 特に心配なし ちょっと心配 かなり心配　わからない ☆エア 消費 少ないほう　普通　早い　めちゃくちゃ早い　わからない ☆他に心配な事 回答によりお断りするわけではありません。苦手なことは事前に申告してください。 スタッフ一同できる限りのサポートをしたいと思います。 オプションのご希望を伺います(ご希望がある場合チェックしてください) １日3ダイブ希望　ボートダイブ希望(越前)　ビーチダイブ希望(珠洲)　ナイトダイブ希望 　 　早朝ダイブ希望　その他のご希望 必ずしもご希望に添えない場合もございますが、メールにてご回答させていただきます ステップアップコース受講の希望を伺います 　ドライSP　PPB SP　ボートSP　デジカメSP 魚の見分け方SP　ディープSP 　　 ナイトSP　ナビゲーションSP　マルチレベルSP　HUB SP　ナチュラリストSP 　　ウミウシSP　水中写真SP　MX-5 SP 　水中スクータSP　水中ビデオSP アドベンチャーダイバー　その他 ステップアップコースは事前に予習が必要なものもありますので、ご希望をうかがった後にご連絡します ダイビングに参加される場合次の書式を読み署名していただくことが必要です プリントアウトして当日お持ちいただくか、当日署名していただきますので内容を確認しておいてください 病歴診断書 記載されている事項にYes/Noでお答えいただきます。Yesがある場合医師による診断書が必要になりますので、当日までに必ず確認してください。プリントアウトして記入してきていただくと当日の手間が省けます。 安全潜水実施要綱 了解声明書 この声明書は、スクーバダイビングのために設定された安全潜水のために実行すべき事項をあなたに知っていただくためのものです。 水中ガイドによる ファンダイブのため の危険の告知書 上記の安全潜水実施要綱了解声明書をよく読み理解しており、ダイビングに付随する危険性についても理解しているなどのことを証明していただくためのものです。 上記の書式はPDFファイルですので、見にくい場合は拡大表示することができます。 当日は現地に同じ書式のものをご用意してありますので、お持ちいただかなくても結構です ツアー規定について(必ずお読みください) ☆申し込みフォームをお送りいただきましたら、見積もり金額をお知らせいたしますので、ご来店または銀行振り込みにより参加料をお支払いください。 ☆1週間前までに催行最少人数に達しなかった場合ツアーが中止になる場合もございます。 ☆お申し込み後お客様のご都合でキャンセルされる場合、以下のキャンセル料がかかります 　７〜２日前３０％　ツアー開始前日４０％　ツアー開始当日５０％　ツアー開始後１００％ ★ツアー規定を読み了承の上で申し込みをします(チェックしてください)

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